"De som lager "forfatterens metoder" bør unngås": et intervju med psykiater Alexander Chomsky
Miscellanea / / September 13, 2022
Om saker som er vanskelige å behandle, faglig deformasjon og egensjekk psykisk helse.
Alexander Chomsky ser 1500–1700 mennesker med ulike psykiske problemer per år. Han konstaterer at antallet mindreårige pasienter har økt den siste tiden. En gang måtte han for eksempel behandle en 7 år gammel gutt for anoreksi.
Folk ble generelt mer engstelige, men samtidig begynte de å ta bedre vare på sin psykiske helse. Vi spurte Alexander hva som er årsakene til slike endringer. Vi snakket også om crosswalk-diagnoser, anime og googling-symptomer.
Alexander Chomsky
Psykiater, leder av avdelingen for psykiatri ved klinikken ved Institutt for den menneskelige hjerne ved det russiske vitenskapsakademiet, medlem av det russiske psykiatriselskapet og den europeiske psykiaterforeningen.
Om psykiatrien
– La oss umiddelbart trekke en linje: hva er forskjellen mellom psykiatere, psykoterapeuter, psykoanalytikere og psykologer?
- La oss gå i rekkefølge. Psykolog ikke en lege. Funksjonene kan omfatte psykokorreksjon, som oppnås gjennom samtale, avklaring av problemer og søke etter løsninger. Men han foreskriver ikke behandling og skriver ikke ut medisiner.
Psykoterapeut er en spesialist som arbeider ved hjelp av en eller flere psykoterapeutiske tilnærminger: psykoanalytisk (derav - psykoanalytiker), kognitive, narrativ og så videre. Han gir individuell og gruppeveiledning. Men han kan heller ikke skrive ut medisiner.
Samtidig kan psykoterapeuten være lege eller ikke. Klienten for ham er ikke en pasient, men snarere en kunde som opptrer med ham på relativt lik linje. Deres arbeid er basert på en viss allianse.
Men psykiater er alltid lege. Han tok medisinsk utdannelse og vet hva en person består av – fra celler til benet. Og han bruker i sin tilnærming både psykoterapeutiske og psykofarmakologiske og ikke-medikamentelle metoder for å forbedre den mentale tilstanden.
Samtidig er arbeidet strengt regulert: det er det lovDen russiske føderasjonens lov av 2. juli 1992 nr. nr. 3185-1 "Om psykiatrisk omsorg og garantier for borgernes rettigheter i dens levering" "Om psykiatrisk omsorg og garantier for rettighetene til borgere i dens levering." For eksempel inkluderer den artikkel 29, som beskriver tilfeller av ufrivillig sykehusinnleggelse. Hovedmotivet her er pasientens tilstand, som kan være farlig for ham selv eller for andre.
Generelt er psykiateren den mest hardcore. Han kan ta deg til sykehuset selv når du ikke tror det er nødvendig.
– Og til hvem er det bedre å gå først av alt – til en psykoterapeut eller en psykiater?
- Bedre - en psykiater. Hvis han sier at problemet ditt ikke er medisinsk, vil han henvise deg videre - til psykolog eller en psykoterapeut.
– Hva er det vanskeligste i yrket som psykiater?
– Jeg tror det vanskeligste for en russisk psykiater er å ikke brenne ut. Og også å opprettholde en human holdning til pasienter og et ønske om å forbedre deres profesjonalitet.
Dessverre stimulerer ikke helsevesenet i dag den uavhengige utviklingen og faglige utviklingen av spesialister som arbeider på dette feltet.
Historier som "Psykiater i HDPEPsykoneurologisk dispensator. så ikke på meg engang. Han foreskrev et eldgammelt stoff og ga det ut» – dette er mer regelen enn unntaket.
Systemet er utformet på en slik måte at folk får det samme mens de jobber i en dispensary lønn for samme belastning, uavhengig av om de forbedrer sitt faglige nivå eller ikke. Så mange tar minst motstands vei.
Men det er et annet problem. Anta at en person forbedret sine kvalifikasjoner, innså at det ikke lenger var mulig å behandle slik han pleide å gjøre. Men han har ingen mulighet til å endre noe. Systemet gir ham ikke nye verktøy.
– Det ser ut til at psykiaterens egen psykiske lidelse også kan bli et problem. Er det etisk å fortsette praksisen i denne saken?
- Absolutt. Er det etisk kirurg, lider av kreft, men fortsatt i stand, fortsette å operere pasienter? Han er på beina. Han holder en skalpell. Han har holdt på med dette i 20 år. Før han gikk til en pasient, tilbrakte han 6 år ved instituttet, et år i praksis og 2 år på residence. Hvis han også er en vitenskapskandidat, så har han 3 år med videreutdanning bak seg. Han har vært sløv hele livet. Og så blir han diagnostisert med kreft, og hva - du kan ikke operere videre?
Ja, men det ser ut til å være litt annerledes. Det er vanskelig å flytte denne metaforen til det mentale riket.
- Du virker rett. Det er yrker som er underlagt obligatorisk psykiatrisk undersøkelse. For eksempel blir en klatrer i høyden, når han søker på en jobb, periodisk undersøkt av en psykiater for sin egen tilstrekkelighet.
Også leger, inkludert psykiatere, gjennomgår en slik undersøkelse. Og i den akutte fasen av en slags psykisk lidelse vil de aldri få se pasienten. Men hvis en lege for eksempel drakk et kurs antidepressiva med depresjon og gikk i remisjon, så kan du gå tilbake til praksis.
Har du observert profesjonell deformasjon? Betinget, kommuniserte du med en person og mistenkte at han hadde en psykisk lidelse?
– Det er et veldig vanskelig spørsmål. For det første har jeg ikke noe ønske om å gjøre dette. Spesielt gratis.
For det andre anser jeg diagnosen «i et fotgjengerfelt» som feil praksis. Hvis en annen spesialist gjør dette, er han mest sannsynlig ukvalifisert og forstår ikke hva en psykiatrisk undersøkelse og en kvalitativ konklusjon er. Det er umulig å stille en diagnose uten dette.
På den annen side er det livserfaring. I mange år har jeg vært i kontakt med usunne mennesker. Tre fjerdedeler av dem som åpner døren til kontoret mitt kom fordi «noe er galt». Og selvfølgelig gir kunnskapen og erfaringen jeg har fått i å håndtere dem muligheten til å mistenke visse problemer hos andre. Men dette er min intime opplevelse.
Jeg vil aldri gå bort til en person og si til ham: "Hør her, jeg ser at du har et problem, la oss løse det." Det er også etikk.
For eksempel ser en hudlege på andres ansikt og forstår perfekt: her er akne, og her er begynnelsen på melanom. Og på stranden har han det nok generelt gøy. Men dette betyr ikke at han løper rundt med visittkortene sine og deler ut dem.
Spørsmålet ditt er ganske populært. Det stammer fra en vanlig frykt: «Det er mennesker blant oss som gjennomskuer alle». Og dette er veldig ubehagelig.
Men jeg vil berolige deg: det er ikke noe verktøy som lar deg stille en nøyaktig diagnose uten en omfattende gjennomgang av saken.
- Takk! Spørsmålet er: hvordan kom du inn i psykiatrien? Var det noen personlig bakhistorie?
"I utgangspunktet ønsket jeg å bli kirurg. Men på det tredje året skjønte jeg at det var kjedelig. Typiske oppgaver. Hele livet står du ved bordet og uten operasjonsstue kan du ikke realisere dine ferdigheter. Du trenger godt utstyr. Du kan ikke si at du er en gudelignende kirurg når du jobber med utstyret fra 1970-tallet.
Da jeg skjønte dette, begynte jeg å studere psykotropics, psykopatologi og innså: "Dette er jævla interessant!" Det handler om en person. Om livskvalitet. Om de virkelige måtene å påvirke den mentale tilstanden på. Og så gikk det og gikk, det sugde... Og nå – jeg har jobbet som psykiater i 17 år.
Har noe endret seg på denne tiden? Er folk blitt mer bevisste, har de blitt mindre redde for psykiatere?
Ja, mye har skjedd på denne korte tiden. Folk vet mer om mental patologi. Tjenester for psykologisk og psykoterapeutisk rådgivning dukket opp. Alt knyttet til prefikset "gal" har praktisk talt sluttet å være et stigma.
Folk har blitt mer engstelig og begynte å bry seg mer om kvaliteten på deres liv. De børster ikke lenger til side: "Ja, jeg har ikke sovet på flere år." Det bekymrer dem. De forstår at søvnløshet reduserer produktiviteten deres.
Det generelle trivselsnivået har økt litt. Folk har kommet til å tro at familiebudsjettet deres kan brukes på slike ikke-opplagte ting som psykisk helse.
Om pasienter
Hvem kommer til deg oftest? Med hvilke diagnoser?
— Nylig kommer det mange unge pasienter: jenter 12–18 år i angstdepressive tilstander, med debuterer brutale psykiske lidelser, selvskading, spiseforstyrrelser, panikk angrep, erfaring mobbing, søvnløshet, tankeforstyrrelser.
Ser vi på journalene de siste 10 årene, vil vi merke at det er mye flere slike pasienter. Kanskje skyldes dette at verden er i rask endring – i mange aspekter som ikke engang er åpenbare for oss.
De mest sårbare kategoriene mennesker er ofre for fremgang eller ofre for endring.
Den sosiale rollen for dem er enten ikke presisert, eller så passer den ikke. For eksempel i spørsmål om kjønnsidentitet.
Veksten av psykiske lidelser hos unge er også påvirket av ufleksibiliteten til det sosiale miljøet, problemene til "fedre og sønner" - en dyp misforståelse av barnet fra foreldrene. Uansett hva de sier, har anime ingenting med det å gjøre.
Ja, jeg husker at du på en av konferansene snakket om en 7 år gammel gutt som led av anoreksi. Hvordan endte denne historien?
Gutten er nå i remisjon. Hva som skjer videre er vanskelig å bedømme. Det er ingen røyk uten ild. Hvis et barn beskriver en så brutal psykopatologi i en tidlig alder, hold lommen bredere - det blir flere bær.
– Kan denne saken kalles den mest minneverdige i din praksis?
"Du kan selvfølgelig ikke huske alle pasientene. Hver av kollegene mine og jeg er vertskap for 1500–1700 personer i året. Nylig, på et av arbeidsmøtene, stilte jeg mine kolleger følgende spørsmål: «Hvilken sak i din praksis husker du mest? Var det din terapeutiske suksess eller fiasko? Hvordan tror du de svarte?
Jeg tror feil er mer minneverdige.
- Ja. Kolleger husket de mest forferdelige tilfellene der man bare kunne trekke på skuldrene. Det skjer. Vi er ikke guder. Hvis en pasient allerede kommer dypt forvandlet av sykdommen sin, hvis det skjer irreversible endringer på organnivå, hva kan vi gjøre? Nesten ingenting.
– Var det slik at pasienten ikke kunne diagnostiseres, selv om det var tydelig at han var uvel? Hva gjorde du i slike tilfeller?
- Selvfølgelig. I slike situasjoner kan jeg stille en foreløpig diagnose - syndrom. For eksempel hvis jeg forstår at en pasient har depresjon, men akkurat nå kan jeg ikke gi ham verken tilbakevendende depressiv lidelse eller alvorlig depressiv lidelse. Og jeg ønsker ikke å tåle en slags vag diagnose som en angst-depressiv lidelse.
Denne diagnosen er søppel, den kan inkludere hva som helst.
Etter det vil jeg gå til konsultasjon av leger, hvor jeg vil beskrive saken til denne pasienten. Sammen skal vi lage en kartleggingsplan. For eksempel vil vi utnevne en MR av hjernen, en eksperimentell psykologisk undersøkelse, elektroencefalografi. Kanskje involverer vi spesialister fra andre områder.
For eksempel, hvis en pasient har en bevegelsesforstyrrelse, kan de ha Parkinsons sykdom. For å gjøre dette, må du konsultere en nevrolog slik at han kan hjelpe deg med å bekrefte denne diagnosen. Så hele verden - føde.
Hvis en psykiater ikke vet noe, betyr ikke dette at han ikke er kvalifisert. Han er ikke kvalifisert hvis han ikke ønsker å forstå situasjonen og tar den enkleste avgjørelsen, og strekker den diagnostiske overskriften under pasientens tilstand.
Glem samtidig ikke at vi har mulighet til å stille flere diagnoser. Hvis jeg ser at pasientens tilstand samsvarer med både en spiseforstyrrelse som anorexia nervosa og inkluderer panikklidelse, leverer jeg begge deler.
— Hvor ofte samler dere et slikt legeråd?
"Vi kan samle den nesten når som helst. Alt begrenses kun av arbeidsplanen. Men det virkelige behovet oppstår ikke så ofte.
"De sier at genialitet og galskap er to ytterpunkter av samme essens. Hva tenker du om dette? Hva er geni, etter din mening?
– Medisin opererer ikke med slike vilkår. Dette er sosiofilosofiske kategorier. Det er indirekte klart at under geni, og med galskap mener vi andre egenskaper enn befolkningsgjennomsnittet. Men legen har ingenting med det å gjøre.
En lege begynner å bli lege når en pasient setter seg foran ham og sier: «Doktor, jeg er så genial. Gjør noe med det." Hvis pasienten ikke er syk og ikke skal i terapi, vil vi ikke behandle ham – verken av genialitet eller galskap.
— Det vil si at genier og galninger bare er nevro-atypiske mennesker?
- Ja. En person som er briljant, sinnssyk eller talentfull er bare et sett med egenskaper. Men det gjør ham ikke syk.
Om diagnoser
– Hvilke sykdommer er lettest og vanskeligst å behandle, hvis det er mulig å skille på denne måten?
– Det finnes ingen slik definisjon. Det avhenger ikke av sykdommen. Ofte påvirker andre faktorer utvinningen. Jeg vil gi to eksempler.
Lett koffert. En pasient:
- søker psykiatrisk hjelp i tide, med begynnelsen av de første symptomene;
- kommer til en spesialist som virkelig prøver å forstå situasjonen hans;
- får riktig behandling;
- følger anbefalingene fra legen og tåler den nødvendige perioden med medikamentell behandling;
- er følsom for terapi.
En slik pasient går i klinisk remisjon - fra seks måneder til et år. Terapien avbrytes, og han forsvinner ikke fra synsfeltet til psykiateren.
Vanskelig sak. En pasient:
- svinger når situasjonen allerede er i gang – noen ganger er det flere selvmord, han er utbrent og han har ikke ressurser engang til å følge anbefalingene gitt av legen;
- kommer til en ukvalifisert spesialist;
- mottar feil foreskrevet terapi;
- følger ikke anbefalingene fra legen;
- er motstandsdyktig mot terapi.
Hvis vi legger merke til at pasientens tilstand i løpet av to kurs ikke forbedres selv med en fjerdedel av alvorlighetsgraden, så er vi tvunget til å konkludere med at dette er et farmakologisk resistent tilfelle. Da må du bruke kurer som passer for pasienter med legemiddelresistens.
– Kan du fortelle om de mest karakteristiske psykiske lidelsene som oppdages på ulike tidspunkt avhengig av alder?
Oftest, opptil 10 år, blir pasienter diagnostisert med problemer forbundet med nevroutviklingsforstyrrelser, autismespektersykdommer, ADHD, epilepsi, nevrotiske lidelser.
Etter 10 år - hyperaktivitetssyndromer, tics, problemer forbundet med manglende evne til å realisere fysiologiske funksjoner - enurese, enkoprese. I tillegg begynner affektive lidelser, som barndomsdepresjon og spiseforstyrrelser, å utvikle seg i denne alderen.
Men i en alder av 20 dukker schizofreni opp – dronningen av feltene. Dette er den mest gunstige alderen for henne. Det er også en oppblomstring av depresjon, schizotypiske og bipolare affektive lidelser.
Og så er det den brede psykopatologien til middelalderen: rusassosierte lidelser, alvorlige depressive lidelser, eksacerbasjoner schizofreni og andre stater.
Sen alderspsykiatri er allerede involusjonære prosesser, hvor vi i utgangspunktet ser debutene til demens, Parkinsons sykdom, Alzheimers, og så videre.
– Stemmer det at psykiske lidelser kan deles inn i endogene – på grunn av natur, gener, og eksogene – ervervet som følge av noen livsomstendigheter? Hvordan skille den ene fra den andre?
– Inndelingen av sykdommer i endogene og eksogene er veldig praktisk i utdanningsprosessen. Livet er fullt av blandinger. Sovjetiske psykiatere pekte for eksempel ut endoreaktive typer respons - tilfeller der en ekstern, eksogen faktor fungerer som en provokatør, og så utvikler alt seg i henhold til den endogene typen. Det viser seg at pasienten ikke ville blitt syk dersom omgivelsene ikke hadde gitt en grunn.
Men oftere har ikke psykiatere en streng definisjon av endogene og eksogene sykdommer. Vi jobber alltid med kundens materiale. Og det er han, hans reaksjoner på ytre stimuli som bestemmer det kliniske bildet av sykdommen.
Så, en person, etter å ha kommet tilbake fra krigen, går til parader og skinner med medaljer, og den andre, møtt med posttraumatisk stresslidelse, blir en innbitt fylliker.
Og slik sett er det lettest å snakke om det biopsykososiale paradigmet. Det inkluderer årsakene til utviklingen av en psykisk lidelse, og biologiske og sosiale og psykologiske faktorer.
Så funksjonene til metabolismen av monoaminer i sentralnervesystemet er en biologisk faktor. MEN narsissisme - et psykologisk trekk.
Og hvis vi for eksempel tar en konsentrasjonsleirfange, så har han sin egen psykopatologi. Både biologisk og psykologisk kunne han være en helt typisk person, men etter syv år med hardt arbeid ble han selvfølgelig syk. Hvor er endogenien, hvor er eksogenien - finn ut av det.
— Er det sant at den mentale tilstanden og kognitive funksjonene til personer som har hatt covid-19 endres? Hvordan nøyaktig?
– For en del av dem som har gjennomgått denne infeksjonssykdommen er det sant. Dette påvirker hovedsakelig kognitive evner: mengden RAM reduseres, oppmerksomhet og utholdenhet lider. Men ifølge vår observasjon er dette reversible prosesser. Ofte trenger du bare tid eller rettidig foreskrevet terapi.
Viktig, det covid, som ethvert virus, er bare en ugunstig miljøfaktor. Det kan bli provoserende hvis en person allerede har dannet et visst grunnlag for utvikling av visse sykdommer.
Praktiske råd fra en psykiater
— Hvordan velge en god spesialist? Etter regalier, etter anmeldelser?
- Jeg vet ikke. Nå kan alle skrive at han er en superduper-spesialist, et medlem av flerstjernestaben på en klinikk som han opprettet forfatterens teknikk… Det er forresten bedre å omgå de som skaper «forfatterens metoder» helt. Beskrivelsen av en spesialist er ikke en indikator.
Tilbakemeldinger i psykiatrien er også et interessant fenomen. På Internett er det for eksempel sider hvor folk beskriver inntrykkene sine av å besøke leger. Men verken deres skapere eller deres brukere forstår ofte at en tilstrekkelig kvalifisert en psykiater på legevakten som håndterer tvangsinnleggelser vil ikke har fem stjerner.
Pasienter kommer i kontakt med ham en gang, og ser ham deretter som forfatteren av alle problemer. Og gi ham negative anmeldelser.
Selv en lege som jobber på et sykehus og samvittighetsfullt gjør jobben sin, kan møte dette. Folk gir ham sinte kommentarer fordi de for eksempel ikke er enig i diagnosen schizofreni og anser ham som en personlig fornærmelse. Eller hvis de bestemmer seg for at de typiske nevroleptika de blir vist er "gamle", og de definitivt trenger den "nye", 3. generasjonen. Betyr hva? Legen er dårlig.
Det er veldig vanskelig å bruke slike vurderinger. Sannsynligvis er jungeltelegrafen i dag, med all dens subjektivitet, det mest pålitelige verktøyet. Hvis du er på utkikk etter en lege, kan du spørre vennene dine om det – hvem og hvor fikk hjelp.
Den enkleste måten å forstå hva slags lege som står foran deg, er i selve resepsjonen. Hvis han søker å hjelpe, etablerer normal kontakt med deg, ikke trekker teppet over seg, og du føler deg komfortabel, er dette et godt tegn.
Er det mulig å gjennomføre en psykisk helsesjekk på egenhånd? Hvordan gjøre det?
- Ett enkelt kriterium: Hvis du merker at din mentale sfære reduserer livskvaliteten, kontakt en spesialist. Ingen er interessert i å stille diagnoser til venstre og høyre. Det vil være lettere for legen å gjennomføre en første avtale, si: "Gjør kroppsøving" og gi de mest generelle anbefalingene hvis det ikke er behov for å blande seg inn i denne situasjonen. Ingen er interessert i å behandle friske mennesker.
I tillegg der selvspørreskjemaer, som bare kan svare på ett enkelt spørsmål: "Er det på tide for meg å søke profesjonell kvalifisert hjelp?" Å diagnostisere og foreskrive behandling ved hjelp av dem vil ikke fungere.
– Kan du anbefale et par av dem?
- Skala depresjon og skala angst Beck. Men jeg vil egentlig ikke promotere det.
Hvorfor diagnostiserer ikke folk seg selv?
- Ja. Ikke google symptomene dine.
Les også🧐
- "Legenes lønn går gjennom venene til bestemødre": et intervju med nevrolog Nikita Zhukov
- "Vi var spesielle lenge før vi stammet fra aper": et intervju med nevroforsker Nikolai Kukushkin
- "Det er vanskelig å spise bevisst når matporno stadig glir inn i oss": et intervju med psykolog Svetlana Bronnikova